NPSA-vejledning
At reducere og, hvor det er muligt, eliminere fejl er centralt for at forbedre patientsikkerheden. Ofte vil disse fejl resultere i ringe eller ingen skade, men kan være belastende for patienter og personale, selvom nogle resulterer i alvorlig, varig skade, såsom kroniske smerter, udiagnosticerede kræfttilfælde, blindhed og endda død.
Nedenfor er et udvalg af vejledningsnotater fra det tidligere NPSA-program for arbejdsprogram om sikrere patientidentifikation – korrekt matchning af patienter med prøver, journaler og behandling.
Identifikation af nyfødte
Flowcharts, der viser de trin, der skal tages for at sikre korrekt og sikker identifikation af babyer og mødre i den prænatale og postnatale fase.
NPSA bruger udtrykket 'armbånd', som dækker både armbånd og enhver anden form for identitetsbånd. Hvis et armbånd er fremstillet af en ikke-reguleret person (f.eks. en fødselshjælper), skal det kontrolleres af en registreret fagperson.
Den rette patient – den rette pleje
Dette opsummerer forskning i manuel kontrol og brugen af teknologier til patientidentifikation.
Denne artikel handler om, hvordan patienter fejlagtigt kan modtage sundhedspleje, der ikke er beregnet til dem, eller blive matchet med andre prøver end deres egne. Den gennemgår baggrunden for en sådan uoverensstemmelse og præsenterer resultaterne fra to forskningsprojekter bestilt af NPSA, et om kontrol ved hjælp af manuelle metoder og et andet om teknologibaserede systemer.
At reducere og, hvor det er muligt, eliminere fejl i matchningen af patienter med deres behandling er centralt for at forbedre patientsikkerheden i NHS. Tre hovedtyper af fejl kan forekomme.
Korrekt sted/sidekirurgi
Patientsikkerhedsadvarsel om måder at minimere risikoen for operation på den forkerte del af kroppen.
Målet med initiativet er at styrke det kliniske personales engagement i at håndtere sikkerhedsproblemer inden for det kirurgiske miljø. Dette omfatter forbedring af anæstesisikkerhedspraksis, sikring af korrekt operation på stedet, undgåelse af infektioner på operationsstedet og forbedring af kommunikationen inden for teamet.
Et centralt sæt sikkerhedskontroller er blevet identificeret i form af en WHO kirurgisk sikkerhedstjekliste til brug i ethvert operationsstuemiljø. Tjeklisten er et værktøj for de relevante kliniske teams til at forbedre sikkerheden ved kirurgi ved at reducere dødsfald og komplikationer.
Armbånd til indlagte patienter forbedrer patientsikkerheden
Meddelelse om sikrere praksis om sikring af, at akutindlagte patienter bærer armbånd.
Alle indlagte patienter i akutbehandling bør bære armbånd (også kendt som identifikationsarmbånd) med præcise detaljer, der korrekt identificerer dem og matcher dem med deres behandling.
Mellem november 2003 og juli 2005 modtog den nationale patientsikkerhedsstyrelse (NPSA) 236 rapporter om patientsikkerhedshændelser og nærved-ulykker relateret til manglende armbånd eller armbånd med forkerte oplysninger. Forskning og anekdotisk evidens viser, at patienter ofte ikke har armbånd, og at dette øger risikoen for, at de bliver forkert identificeret og får den forkerte behandling.
Den rigtige patient – det rigtige blod
Meddelelse om sikker praksis, der anbefaler både højteknologiske og lavteknologiske løsninger til at gøre blodprøvetagning og transfusioner sikrere.
Blodtransfusioner involverer en kompleks række af aktiviteter, og for at sikre, at den rette patient får det rette blod, skal der være strenge kontrolprocedurer på plads i hvert trin.
Der er lanceret et initiativ, der tilbyder en række langsigtede og kortsigtede strategier for at sikre, at blodtransfusioner udføres sikkert. Den Nationale Patientsikkerhedsagentur (NPSA), Chief Medical Officer's National Blood Transfusion Committee (NBTC) og Serious Hazards of Transfusion (SHOT) har samarbejdet om at udvikle og evaluere disse strategier.
Standardisering af armbånd forbedrer patientsikkerheden
Meddelelse om sikker praksis, der anbefaler standardisering af armbåndsdesign, patientidentifikatorer, farvekodning, trykning og processer til produktion, påsætning og kontrol af armbånd.
Armbånd bruges til at identificere indlagte patienter. I løbet af 12-månedersperioden februar 2006 til januar 2007 modtog NPSA 24,382 rapporter om patienter, der ikke fik den rette behandlingsmetode.
Det anslås, at mere end 2,900 af disse vedrørte armbånd og deres anvendelse. Standardisering af designet af patientarmbånd, informationen på dem og de processer, der anvendes til at producere og kontrollere dem, vil forbedre patientsikkerheden.