NPSA-Leitfaden
Die Reduzierung und, wenn möglich, Vermeidung von Fehlern ist für die Patientensicherheit von zentraler Bedeutung. Oftmals verursachen diese Fehler zwar kaum oder gar keine Schäden, können aber für Patienten und Personal belastend sein. Manche führen jedoch zu schweren, dauerhaften Schäden wie chronischen Schmerzen, nicht diagnostizierten Krebserkrankungen, Erblindung und sogar zum Tod.
Nachfolgend finden Sie eine Auswahl von Leitlinien aus dem früheren NPSA-Arbeitsprogramm zur sichereren Patientenidentifizierung – korrekte Zuordnung von Patienten zu Proben, Mustern, Aufzeichnungen und Behandlungen.
Identifizierung von Neugeborenen
Flussdiagramme zeigen die Schritte, die zur korrekten und sicheren Identifizierung von Babys und Müttern im pränatalen und postnatalen Stadium erforderlich sind.
Die NPSA verwendet den Begriff „Armband“, der sowohl Armbänder als auch andere Formen von Identitätsbändern umfasst. Wenn ein Armband von einer nicht regulierten Person (z. B. einer Geburtshelferin) hergestellt wird, muss es von einer registrierten Fachkraft gegengeprüft werden.
Der richtige Patient – die richtige Pflege
Dies fasst die Forschung zur manuellen Überprüfung und zum Einsatz von Technologien zur Patientenidentifizierung zusammen.
In diesem Dokument geht es darum, wie Patienten irrtümlicherweise medizinische Versorgung erhalten können, die nicht für sie bestimmt ist, oder wie Patienten mit Proben anderer Herkunft abgeglichen werden können. Es untersucht die Hintergründe solcher Fehlabgleiche und stellt die Ergebnisse zweier von der NPSA in Auftrag gegebener Studien dar: eine über die Überprüfung mit manuellen Methoden, die andere über technologiebasierte Systeme.
Die Reduzierung und, wenn möglich, Vermeidung von Fehlern bei der Zuordnung von Patienten zu ihrer Pflege ist von zentraler Bedeutung für die Verbesserung der Patientensicherheit im NHS. Drei Hauptfehlerarten können auftreten.
Richtige Stelle/Seite der Operation
Patientensicherheitswarnung zu Möglichkeiten, das Risiko einer Operation am falschen Körperteil zu minimieren.
Ziel der Initiative ist es, das Engagement des Klinikpersonals für Sicherheitsfragen im chirurgischen Umfeld zu stärken. Dazu gehören die Verbesserung der Anästhesiesicherheit, die Gewährleistung einer korrekten Operationsstelle, die Vermeidung von Wundinfektionen und die Verbesserung der Kommunikation innerhalb des Teams.
Ein Kernsatz von Sicherheitskontrollen wurde in Form einer WHO-Checkliste für chirurgische Sicherheit für den Einsatz in allen Operationssälen festgelegt. Die Checkliste ist ein Hilfsmittel für die zuständigen Klinikteams, um die Sicherheit von Operationen durch die Reduzierung von Todesfällen und Komplikationen zu verbessern.
Armbänder für stationäre Patienten erhöhen die Patientensicherheit
Sicherheitshinweis zur Gewährleistung des Tragens von Armbändern durch stationäre Akutpatienten in Krankenhäusern.
Alle stationären Krankenhauspatienten in Akutsituationen sollten Armbänder (auch als Identitätsbänder bekannt) mit genauen Angaben tragen, die sie korrekt identifizieren und ihrer Pflege zuordnen.
Zwischen November 2003 und Juli 2005 gingen bei der National Patient Safety Agency (NPSA) 236 Meldungen über Patientensicherheitsvorfälle und Beinaheunfälle ein, die auf fehlende oder falsch ausgefüllte Armbänder zurückzuführen waren. Untersuchungen und Einzelberichte zeigen, dass Patienten häufig keine Armbänder tragen, was das Risiko erhöht, falsch identifiziert und falsch behandelt zu werden.
Der richtige Patient – das richtige Blut
Hinweis zu sichereren Verfahren, in dem sowohl Hightech- als auch Lowtech-Lösungen empfohlen werden, um Blutentnahmen und Bluttransfusionen sicherer zu machen.
Bluttransfusionen umfassen eine komplexe Abfolge von Aktivitäten und um sicherzustellen, dass der richtige Patient das richtige Blut erhält, müssen in jeder Phase strenge Kontrollverfahren vorhanden sein.
Eine Initiative bietet verschiedene langfristige und kurzfristige Strategien zur Gewährleistung sicherer Bluttransfusionen. Die National Patient Safety Agency (NPSA), das National Blood Transfusion Committee (NBTC) des Chief Medical Officers und Serious Hazards of Transfusion (SHOT) haben gemeinsam diese Strategien entwickelt und evaluiert.
Standardisierung der Armbänder verbessert die Patientensicherheit
Hinweis zur sichereren Vorgehensweise mit der Empfehlung einer Standardisierung des Armbanddesigns, der Patientenkennungen, der Farbcodierung, des Drucks und der Verfahren zur Herstellung, Anbringung und Überprüfung der Armbänder.
Armbänder dienen der Identifizierung von Krankenhauspatienten. Im Zeitraum von Februar 12 bis Januar 2006 gingen bei der NPSA 2007 Meldungen ein, dass Patienten nicht der richtigen Behandlung zugewiesen wurden.
Schätzungsweise mehr als 2,900 davon betrafen Armbänder und deren Verwendung. Die Standardisierung des Designs von Patientenarmbändern, der darauf enthaltenen Informationen sowie der Prozesse zu ihrer Herstellung und Prüfung wird die Patientensicherheit verbessern.